Prof. dr. Zuvdija Kandić u Ordinaciji| Analni sindrom: Težak problem bolesnika i najveći izazov za ljekara

Bolesti analne regije oduvijek su bila stanja koja veoma opterećuju pacijenta zbog sve veće učestalosti, hroniciteta oboljenja i narušenog komfora normalnog funkcionisanja. Oboljenja analne regije postaju sve veći problem zbog promjenjenog načina ishrane, zanimanja,  životnih navika.

Pritom, značajnu ulogu imaju hemoroidi (hemoroidalna bolest), upalne crijevne bolesti (ulcerozni colitis), regionalni enteritis (Kronova bolest), tumori, bakterijske, protozoalne, gljivične i virusne infekcije, seksualno prenosive bolesti, tuberkuloza… Poseban problem su perianalni gnojni proceasi.

Hirurško-anatomski posmatrano, analni kanal predstavlja zadnjih tri-četiri centimetra završnog dijela debelog crijeva sa pripadajućom mu muskulaturom, koji je ljevkastog oblika i odgovoran za analnu funkciju kontrole stolice i vjetrova.

Čine ga tri ključna elementa:  čmarni (analni rub) poznat kao anokutana granica, nazubljena linija (dentata) i anorektalni prsten. Nazubljena linija se nalazi na oko 1,5-2 cm od ulaza u čmar. Ona je granica bolnog analnog od rektalnog dijela koji je bezbolan. U predjelu nazubljene linije nalaze se analne kripte u koje se ulivaju analne (čmarne) žljezde koje luče sluzavu masu potrebnu za  podmazivanje stolice radi njene lakše evakuacije.

Posebno ću napomenuti socijalnu komponentu ovih boljenja.

Usljed postojećeg shvatanja da se radi o stidnoj regiji, te posljedica koje daju ova oboljenja, (nemogućnost adekvatne kontrole stolice i vjetrova, prateći bolovi i nelagodnost, a nekada širenja neugodnog zadaha u okolinu...) dolazi do psihosmoatskih promjena kod oboljelih sa povlačenjem pacijenta iz svakodnevnog života i osjećajem nemogućnosti normalnog življenja.

Brojne komplikacije

Spomenut ću neke bolesti u sklopu analnog sindroma oboljenja koje svojom dugotrajnim postojanjem i lošim ishodom liječenja se manifestuju brojnim komplikacijama, narušavajući sveukupni komfor bitisanja oboljelog.

Analni kanal predstavlja mjesto lokalizacije brojnih benignih i malignih oboljenja  koji se manifestuju  analnim sindromom bolesti. Navešću najčešća oboljenja.

Perianalni apsces

Prerianalni gnojni proces predstavlja akutni oblik gnojne upale lokalizirane u predjelu čmara, bolje rečeno neposredno, pored čmara. Nastaje kao rezultat upale čmarnih žlijezda, koje se ulivaju  u analni (čmarni) kanal u predjelu nazubljene linije na oko 1,5 – 2,0 cm od anokutane linije.Ima ih 8 do 12. Posebno ih ističem, jer, veliki broj bolesti analne regije započinje u pomenutim žlijezdama.

Perianalni (čmarni) apsces, najčešće je rezultat upalnog, gnojnog procesa koji zahvata pomenute, analne žlijezde. Ispoljava se jakim bolnim otokom i crvenilom u predjelu čmara, tresavicom, povišenom temperaturom, malaksalošću. Gnojni proces može biti površne lokalizacije (infralevatorni apsces) koji  veoma brzo probijaju kožu pored čmara, i/ili se proces lokalizuje visoko iznad mišića podizača čmara u karličnom prostoru (supralevatorni apsces).

Površno lokalizovan gnojni proces  u svom početku se lokalizira duž toka zahvaćene analne žlijezde, što se ispoljava bolom u predjelu čmara koja se pojačava prilikom prolaska stolice, sa otežanim hodom  i bolnim izbacivanjem stolice, tresavicom.

Uzroci nastanka perialanog apscesa su brojni. Najčešće se radi o uvećanim hemoroidima koji začepe izvodne kanale analnih žlijezda  koji se ulivaju u čmar, pri čemu dolazi do nagomilavanja i zastoja sekreta u samoj žlijezdi, a koji se ne može izlučiti u čmar. Zastoj sekreta vodi bakterijskoj infekciji sa znacima upale  koja se širi na okolinu žiljezde. Gnojni proces najčešće probija kožu pored čmara. Rijetko se gnojni proces širi između mišića stezača čmara i mišića levatora (podizača) dijafragme karlične duplje u duboke prostore visoke lokalizacije - pored i okolo rektuma (završnog dijela debelog crijeva) u karlicu što pedstavlja poseban problem za bolesnika i medicinu jer se teško dijagnostikuje i liječi (duboko lokalizovani gnojni process  - supralevatorni apsces).

Mnogi bolesnici sa apscesima ove lokalizacije ljekaru se jave u momentu već razvijenog septičkog stanja kada je svaka pomoć zakasnela.

Terapija početnog stadija  bolesti traži mirovanje, primjenu antibiotika, regulaciju stolice i budno praćenje toka bolesti kako bi se u pravom momentu provela potrebna operativna intervencija.

Već formirani apsces (gnojenje) se ispoljava bolnim fluktuentnim otokom kože oko čmara sa crvenilom, jakim i stalnim bolovima predjelu čmara, tresavicom, malaksalošću, otežanim, karakterističnim patkastim  hodom, visokom temperaturom, znacima trovanja bolesnika (bljedilo, znojenje, loše opšte stanje, malaksalost).

Pregled čmara prstom i anoskopija (pregled završnog dijela debelog crijeva anoskopom) potrvrđuje dijagnozu.

Pararektalne apscese visoke lokalizacije prati neodređena bol u karlici, visoka temperature, malaksalost, loše opšte stanje koje se rapidno pogoršava.

Terapija je isključivo hirurška. Gnojni proces se treba u anesteziji široko otvoriti, odstraniti gnojni sadržaj sa formiranjem jedne široke šupljine kupastog oblika koja omogućava sigurno zarastanje. Nažalost, i dan danas se prave neoprostive pogreške koje se sastoje u tome da se uradi samo incizija (otvaranje) gnojnog procesa i to najšečće bez anestezije, što stvara uslove za siguran nastanak perianalne fistule.

Jedan dio bolesnika se javlja u momentu spontane perforacije gnojnog procesa koje, takođe, vodi sigurnom nastanku tvrdokorne  perianalne fistule. Ističem neophodnost da se operativni akt treba izvoditi u općoj anesteziji, jer se radi o regiji koja je izrazito bolna.

Iz moje dugogodišnje hirurške prakse bavljenja ovom problematikom, smatram da dobro urađena hitna operativna procedura  (eliptična, kupasta ekscizija sa drenažom), vodi izlječenju.

Perianalna flegmona

Perianalna flegmona je moguć oblik komplikacije burnog širenja infekcije sa mjesta primarne lokalizacije perianalnog apscesa u bližu ili dalju okolinu. Ona  nastaje infekcijom posebnim sojevima bakterija (anaerobne bakterije), naročito, kod osoba sa smanjenom otpornošću organizma. Takav oblik infekcije  ima izrazito brz tok, širenje bolesti se teško kontrolira unatoč provedenim terapijskim postupcima. Proces prati raspadanje tkiva perianalne regije koja se širi u zonu sjedalne regije, spuštajući se niz oba gornja ekstremiteta, praćen sa visokom stopom smrtnosti. Poseban oblik flegmone je Furnierova gangrena sa nekrozom kože skrotuma koja se otežano i dugo liječi.

Bolest je  praćena  visokom temperaturom, tresavicom, malaksaloscću, ponekada žuticom lošim opštim stanjem (septičko stanje). Hitna hirurška intervencija je neophodnost.

Pararektalni apscesi vosoke lokalizacije (supralevatorni apscesi) predstavljaju visoko lokalizirane gnojne procese (iznad mišića podizača čmara) koji se teško dijagnosticiraju digitorektalnim pregledom. Mogu probiti u završni dio debelog crijeva i u udaljene prostore karlične duplje. Oni nastaju zbog trauma, ulcerativnih procesa u rektumu, upalnih procesa rektuma (proktitis), striktura, ginekoloških oboljenja (Bartolinitis), operacija u susjedstvu, pada imuniteta, dermoidnih presakrsalnih cista...

Simptomatologija je intenzivnije izražena, loše opšte stanje je dominantno uz bol u prdjelu sjedalne zone i u čmaru, otežano mokrenje, zatvor, te simptome oboljenja uroloških i ginekoloških organa.

Hirurški postupci su mnogo kompliciraniji od površinsko lokaliziranih apscesa, te traže ogromno iskustvo hirurga koloproktologa.