Vijesti

Nesporazum koji je ubio 180 ljudi: Kako je došlo do najveće avionske tragedije u historiji bivše Jugoslavije

Prije 40 godina, 1. decembra 1981., 180 putnika i članova posade na čarter-letu iz Ljubljane za Korziku veselilo se skorom slijetanju u Ajaccio.

Kopilotov mali sin sjedio je iza oca u pilotskoj kabini i propitkivao tatu i njegova kolegu o svemu što je vidio oko sebe. Dupkom pun zrakoplov ljubljanskog Inex-Adria Avioprometa, potpuno novi McDonnell-Douglas MD-81, polagano je kružio kroz oblake i spuštao se prema aerodromu kad se ispred njega pojavila planina San-Pietro, prenosi "Jutarnji list".

Piloti su pokušali brzo podići nos aviona, ali bilo je prekasno. Dijelom krila zapeli su za vrh planine, avion se zavrtio izvan kontrole i nakon nekoliko sekundi razbio u tisuće dijelova na oštrim planinskim stijenama.

Sva posada i putnici poginuli su u trenutku, u najgoroj nesreći u povijesti jugoslavenskog zrakoplovstva.

Francuski i jugoslavenski istražitelji nesreća imali su ozbiljnih problema s istragom. Većinu dijelova zrakoplova bilo je nemoguće prikupiti s 1.350 metara visoke planine.

Spasilačke službe i istražitelji morali su se spuštati uz pomoć užadi iz helikoptera, a jedva su pronađene i skupljene crne kutije leta. Nisu pronađeni čak ni svi posmrtni ostaci putnika i članova posade.

Preslušavanjem snimki razgovora iz kokpita istražitelji su dio po dio uspjeli rekonstruirati stravičnu nesreću i otkrili da ju je skrivio niz sve većih nesporazuma između kontrolora leta i pilota.

Započelo je pogrešnim shvaćanjem jednostavne upute, nakon koje su pilot i kontrolor bivali sve više zbunjeni odgovorima jedan drugoga, no niti jedan nije na vrijeme shvatio u kakvoj su opasnosti.

Kobni jednodnevni izlet

Inex-Adria Aviopromet, koji će nekoliko godina poslije postati Adria Airways, bio je vodeća jugoslavenska tvrtka za čarter-letove početkom osamdesetih prošlog stoljeća.

Posjedovao je flotu modernih zapadnjačkih zrakoplova kojom je prevozio putnike u Jugoslaviju i izvan nje na čarter-letovima koje su organizirale domaće i strane putničke agencije.

Putnička agencija Kompas poslala je u aprilu zahtjev za najam zrakoplova za 130 putnika. Plan je bio 1. decembra ujutro poletjeti za Korziku, provesti cijeli dan u razgledanju te se navečer istim avionom vratiti kući. Iako je Kompas htio unajmiti DC-9, Inex-Adria odlučila je za let iskoristiti svoj novi MD-81 jer bi 130 putnika jedva stalo u DC-9. Planirani let dobio je oznaku JP-1308.

Tvrtka je u maju 1981. kupila tri nova putnička zrakoplova McDonnell Douglas MD-81, ponos svoje flote. Radilo se o potpuno novoj verziji popularnog zrakoplova DC-9, s dužim trupom i jačim motorima. Prvi MD-81 u svijetu poletio je tek nešto više od godinu prije nego što je Index-Adria dobila svoj prvi primjerak.

S više mjesta na raspolaganju i praznim teretnim prostorom, jer nitko od putnika nije sa sobom nosio prtljagu za jednodnevni izlet, preostala mjesta na letu tvrtka je dopunila vlastitim zaposlenicima i njihovim obiteljima, pa su u konačnici u zrakoplovu bila 173 putnika.

Sva su mjesta bila zauzeta, a mala djeca sjedila su po dvoje na sjedalu kako bi svi stali u pretrpani avion. Atmosfera na letu bila je vesela, a kopilot Franc Terglav poveo je svojeg sina Tomaža kako bi mu pokazao zrakoplov i kokpit.

Pilot je bio iskusni, 55-godišnji kapetan Ivan Kunović.

Bivši kapetan Jugoslovenskog ratnog vazduhoplovstva, Kunović je već 13 godina letio na mlaznim avionima, a iza sebe je imao gotovo 10 godina kao kapetan DC-9. Ukupno je imao 12.123 sata leta, od čega 5675 na zrakoplovima DC-9 i 188 sati na MD-81. Kvalificirao se za kapetana MD-81 u kolovozu te godine, nakon tromjesečne obuke u SAD-u.

Terglav, 40-godišnji pripadnik rezervnog sastava JRV-a, kvalificirao se za prvog časnika na MD-81 u lipnju te godine, a samo tri tjedna prije leta dobio je i pilotsku dozvolu za komercijalne letove. Odradio je 4213 sata leta, od čega 746 na DC-9 i 288 na MD-81.

Na letu je bio i servisni inženjer tvrtke, koji je trebao pregledati zrakoplov nakon slijetanja u Ajaccio, a koji je pred kraj leta ustupio svoje mjesto malom Tomažu Terglavu, kako bi dječak mogao biti s ocem u pilotskoj kabini za vrijeme slijetanja.

Problemi u komunikaciji

Zrakoplov je poletio iz Ljubljane malo iza 7.40 sati ujutro i zaputio se prema Italiji. Plan leta bio je manje-više pravocrtni let prema Korzici koji je trebao trajati oko 90 minuta.

"Hoćemo li se spustiti?", pitao je dječak kada su se počeli pripremati za prilazak zračnoj luci.

"Spuštamo se", odgovorio mu je Terglav.

"Nismo još ni jednoga ostavili na nebu", dodao je Kunović u šali.

Bilo je oko 8.31, svi su još bili veseli, a Kunović je kopilotova sina zadirkivao i oko toga što još nema djevojku.

Dok su se polagano spuštali, prošli su kroz plan prilaska zračnoj luci dok ih je mali Tomaž ometao pitanjima. Prema planu, prvo su trebali doći do radio-svjetionika jugoistočno od zračne luke, označenog kao Ajaccio VOR (AJO).

Nakon što prođu AJO, trebali su započeti kružiti i gubiti visinu te se ponovno vratiti na AJO, produžiti na jugozapad, napraviti veliki krug s kursa od 247 stupnjeva - što se u uputama nazivalo "radijalom od 270 stupnjeva", približiti se zračnoj luci i potom uz pomoć instrumenata sletjeti na dodijeljenu od dvije dostupne sletne staze.

Do problema je došlo kad je posada leta stupila u kontakt s kontrolorom leta zračne luke Ajaccio. Radilo se o 24-godišnjem mladiću koji je tek položio ispit za kontrolora, a engleski jezik - standard u zračnom prometu - nije ni njemu ni pilotima bio materinski.

"Bonjour, Ajaccio!", veselo je Kunović pozdravio zračnu kontrolu.

"Adria JP 1308, mi smo na razini jedan-jedan-nula, približavamo se Ajaccio VOR-u i daljem spuštanju."

Zrakoplov je bio na 11.000 stopa - 3300 metara - i Kunović je očekivao da će mu kontrola dati odobrenje za dalje spuštanje, kao što su mu dali svi prethodni kontrolori iznad Italije, kad je zrakoplov započeo silazak s 10.000 metara.

"Juliet Papa 1308, prilazak Ajacciju, dobro vam jutro", odgovorio je kontrolor.

"Prvi ste u prilasku, održavajte jedan-jedan-nula dok ne signete do Alfa Juliet Oskar VOR-a: bit će za proceduru od VOR-a, QNH jedan-nula-nula-devet, QFE jedan-nula-nula-osam; vjetar na površini je dva-osam-nula stupnjeva, dvadeset čvorova. Pista dva-jedan se koristi, javite se iznad Alfa Juliet Oskar VOR-a, i potom spuštanje preko Alfa Juliet Oskar VOR-a."

Druga kritična pogreška

Većina informacija koje im je dao kontrolor bile su standardne - postavke za altimetar (QNH i QFE), te informacije o vremenu.

Zamolio ih je da mu se jave kad prelaze AJO te ponovno kad ga prijeđu nakon kruženja, kako bi znao gdje su, no nije im jasno dao odobrenje za prilazak, zbog čega je posada očekivala dalje upute.

Kunović je očekivao dalje odobrenje za spuštanje nakon što prijeđu AJO, a kontrolor je mislio da im je dao dopuštenje da se spuste na visinu navedenu na njihovoj mapi za prilazak, što je u ovom slučaju bilo 6.800 stopa.

U 8.49 i 31 sekundu Kunović je javio kontroloru da je let 1308 iznad AJO-a i da ulazi u kruženje. Kontrolor nije mislio da mora dati dalje upute pa je odgovorio: "Roger, javite napuštanje Alfa Juliet Oskara na radijalu dva četiri sedam za konačni prilazak."

Kunović, koji je mislio da mu kontrolor još nije dao dopuštenje za prelazak na nižu visinu, kazao je: "U redu, gospodine, upravo smo iznad Ajaccio VOR-a i tražimo dopuštenje za dalje spuštanje."

Tu je došlo do druge kritične pogreške. Kontrolor je očekivao da će mu se Kunović javiti kad ponovno bude iznad AJO-a, na smjeru od 247 stupnjeva i spreman za zaokret prema zračnoj luci, a ne da će tražiti dopuštenje za dalje spuštanje.

Kunović nije znao, jer mu je to bio prvi let za Ajaccio, da većina pilota koji slijeću na Korziku preskoči kruženje iznad AJO-a i jednostavno produži na radijal 247. Kunović i Terglav držali su se svoje mape prilaska, po kojoj su trebali odraditi kruženje, čak i ako za njega nije bilo potrebe.

Kada se Kunović ponovno javio kontroloru, on je pretpostavio kako pilot namjerava jednostavno produžiti dalje na radijal 247, putanju koja se nalazi iznad mora, stoga mu je odgovorio: "1308, imate odobrenje da se spustite na tri tisuće, QNH jedan-nula-nula-devet, na radijal dva-četiri-sedam Alfa Juliet Oskar, i javite kad napuštate Alfa Juliet Oskar."

Počeli kruženje

"Roger, hoćemo", rekao je Kunović. "Napuštamo jedan-jedan za tri tisuće, radijal dva-četiri-sedam, van iz jedan-jedan-nula." Kunović je tu doprinio nesporazumu, jer je istovremeno rekao što upravo radi i što će tek učiniti.

Rekao je kontroloru da će nakon spuštanja otići na radijal 247, a kontrolor je to shvatio kao potvrdu da su već na radijalu, zbog čega je bilo u redu da se spuste na 3.000 stopa.

Kunović i Terglav počeli su kruženje i krenuli se spuštati na 3000 stopa, no nisu primijetili - možda zbog ometajućih pitanja Terglavova sina - kako je minimalna sigurna visina na kruženju 6800 stopa. Pretpostavili su kako ih kontrolor ne bi poslao na visinu koja nije sigurna, no nisu znali da zračna luka Ajaccio nema radar te da kontrolor može znati gdje se oni nalaze samo prema njihovu javljanju. U ovom slučaju, kontrolor je mislio kako su na sigurnom, iznad mora.

Problem je bio i u mapi prilaska, koja je prikazala putanju kruženja za prosječnu zračnu brzinu od 150 čvorova. Iako je na mapi bila označena planina San-Pietro, čiji je vrh na 4587 stopa - oko 1376 metara - izgledalo je kao da putanja kruženja ne prilazi blizu planini.

No, Kunović je letio brzinom od 210 čvorova - najvišom dopuštenom za putanju kruženja - zbog čega je putanja zrakoplova išla gotovo ravno prema najvišem vrhu planine. A vrijeme je bilo oblačno i veći dio spuštanja na putanji kruženja avion je bio u oblaku.

U 8.50 i 19 sekundi, tek nekoliko sekundi nakon što je dobio odobrenje za spuštanje, Kunović je imao potrebu još jednom kontaktirati s kontrolorom. "Kružimo iznad Ajaccija, zovemo vas kad dolazimo na radijal dva-četiri-sedam." Zvučao je kao da želi biti siguran da kontrolor zna da kruže iznad tla. Kontrolor je jednostavno odgovorio: "Roger!"

Zadnja prilika da se spriječi nesreća bila je dvije minute poslije, kad je Kunović završio prvu etapu kruženja i spremao se skrenuti nalijevo, prema planini. "Rotiramo prema unutra, van iz 6000", rekao je. "Roger, 1308, javite kada se okrenete", odgovorio je kontrolor, no niti jedan od njih nije rekao prema kamo.

"Okrećemo prema Ajacciju jer smo upravo u oblaku", rekao je Kunović. Htio je reći kako se okreće prema Ajaccio VOR-u, dok je kontrolor mislio da se okreću prema samoj zračnoj luci, pa je odgovorio: "Roger, 1308, javite Charlie Tango na završnom, površinski vjetar dva-osam-nula stupnjeva, dvadeset čvorova."

Devet sekundi za ključnu reakciju

Piloti nisu odgovorili - crna kutija snimila ih je kako zbunjeno reagiraju na kontrolorov spomen "Charlie Tango", nisu znali gdje bi trebao biti i što bi mu trebali javiti. Samo 38 sekundi poslije, dok su piloti još raspravljali o tome, začuo se automatski alarm: "Terrain! Terrain! Terrain!" Zrakoplov je uzbunio pilote da im se sprema sudar sa Zemljinom površinom. Bili su u tolikom šoku, pokušavali su shvatiti što se događa, da im je trebalo devet sekundi da reagiraju. "Pull up!" vikao je zrakoplov. "Pull up!"

Kunović se trgnuo. "Gas!" povikao je.

Terglav je pogurao ručice do kraja i piloti su povukli kormilo, no bilo je prekasno. Avion je ušao u zaokret od 30 stupnjeva, a lijevo krilo zapelo mu je za planinu blizu vrha Mont San-Pietra. Pri udaru se otkinulo oko osam i pol metara krila, a mikrofoni u kokpitu snimili su jeziv zvuk trganja metala. Avion se okrenuo naglavce i letio još sedam sekundi te se zabio u stijenu koja je stršala iznad udoline.

Zrakoplov je čeono udario u planinu pri gotovo 400 kilometara na sat. Nitko u zrakoplovu nije preživio udarac.

Zbunjeni kontrolor leta dobio je posljednju poruku iz kokpita, koja se sastojala samo od jezivog, zviždećeg zvuka. "JP 1308", upitao je, "koja je vaša pozicija?"

Nitko mu više nije mogao odgovoriti. "JP 1308, vaša pozicija? 1308, vaša pozicija, molim! JP 1308, vaša pozicija?" Nakon četiri ponavljanja zabrinutost je prerasla u strah. "1308, vaša pozicija, molim vas! 1308, vaša pozicija! 1308 u prilasku Ajacciju, koja je vaša sadašnja pozicija? JP 1308 u prilasku Ajacciju!"

Kontrolor je podigao uzbunu i počela je akcija potrage za zrakoplovom, no mladi je kontrolor poslao spasilačke službe u potragu iznad mora, jugoistočno od Ajaccija, jer je vjerovao da se zrakoplov nalazio tamo kada su izgubili kontakt. Tek pet sati poslije helikopterska ekipa koja je istraživala dojavu o nesreći nedaleko od sela Petreto-Bicchisano otkrila je prvi komad nestalog zrakoplova, visoko na stijeni planine San-Pietro.

Vjerojatni uzrok nesreće

Ostaci aviona bili su rasuti 600 metara u širinu i cijeli kilometar u duljinu. Jedini prepoznatljivi dio aviona bio je komad oplate, zajedno s nekoliko prozora, uglavljen između dviju stijena. Spasiteljima je bilo jasno da nitko nije mogao preživjeti.

Jugoslavija i Francuska bile su u šoku. Radilo se o drugoj najtežoj nesreći na francuskom tlu i najvećoj u povijesti Jugoslavije. U Sloveniji, otkud je bila većina putnika, gotovo je svako poznavao nekoga tko je poginuo na letu 1308.

Istraga je ustanovila kako je na pilotima bila odgovornost da se pridržavaju minimalne sigurne visine, osim ako su pod nadzorom radara. U jugoslavenskoj kontroli zračnog prometa kontrolori leta su bili vrlo dobro upoznati s minimalnom sigurnom visinom i nikada nisu izdavali upute da se piloti spuste ispod nje, zbog čega su piloti navikli da mogu slijediti sve upute bez provjere minimalne sigurne visine u mapi leta. Kada su istražitelji ispitivali kontrolore leta u zračnoj luci Ajaccio koje su minimalne sigurne visine za prilaz, tek ih je mali broj znao navesti. Istraga je ustanovila i kako Kunović i Terglav nisu znali da Ajaccio nema radar te je bilo nerealno očekivati da će ignorirati upute kontrolora leta, čak i ako ona krše minimalnu sigurnu visinu.

Francuski istražitelji zaključili su da je vjerojatni uzrok nesreće bila odluka pilota da se spuste ispod minimalne sigurne visine, čemu je doprinio nesporazum između pilota i kontrolora. Jugoslavenski istražitelji tražili su da se oba faktora tretiraju kao jednako važni te da je kontrolor trebao shvatiti gdje se zrakoplov nalazi nakon što je Kunović jasno naznačio što upravo radi.

Nova pravila za pilote i kontrolu

Istraga leta dovela je do novih pravila za zračnu kontrolu i pilotiranje, po kojima se trebao uskladiti leksikon izraza kojim se koriste piloti i kontrolori.

Savjetovalo se i da se pilote uči da ne pretpostavljaju da kontrolori znaju minimalne sigurne visine, da kontrolori moraju biti obučeni kako bi shvatili uvjete rada pilota koji prilaze njihovu aerodromu, ali i da se mora poboljšati kvaliteta mikrofona u kokpitu, da se mora postaviti radar na zračnu luku Ajaccio te da se putanja kruženja treba promijeniti i postaviti iznad vode, kako zrakoplovi ne bi letjeli blizu planina.

Zračni promet postao je sigurniji nakon tragične nesreće leta 1308, a danas se diljem svijeta koristi unificirani leksikon za pilote i kontrolore kako bi se izbjegli smrtonosni nesporazumi.

No, osim te ostavštine, za nesrećom je ostalo još nešto, znatno opipljivije - više od 27 tona krhotina i komada zrakoplova na planini.

Uklonjeni su tek 2008., nakon što je slovenski POP TV 2007. emitirao prilog o ostacima zrakoplova na Korzici.

Nakon priloga reagirali su čelnici Adria Airwaysa i Kompasa te financirali i organizirali operaciju čišćenja. Slovenski tim, koji se sastojao od oko 60 vojnika, pripadnika gorske službe spašavanja, civilne zaštite, zdravstvenog osoblja i drugih dobrovoljaca, tjednima je uklanjao komade zrakoplova uz pomoć helikoptera.

Najveće se komade moralo rezati, a otkriveno je i nekoliko leševa i dijelova tijela poginulih, koji su naknadno identificirani i dostojno sahranjeni. Na mjestu udara krila o planinu postavljena je spomen-ploča.

Clicky