Stanje kome i opća anestezija su stanja smanjene reaktivnosti iz koje se osoba ne može lako probuditi za razliku od sna koji je stanje smanjene reaktivnosti iz koje se osoba može promptno probuditi. San je ciklični gubitak svjesnosti koji je uvijek reverzibilan sa stimulacijom, pri čemu se pacijent nakon buđenja vraća na normalni nivo svjesnosti, piše BH doktor.
Komatozni pacijent ne otvara oči, ne govori i ne slijedi naredbe (upustva). Obično je to reaktivan pacijent, u slučaju da na bolnu draž ne pokazuje bilo kakvu reakciju tada govorimo o pacijentu u areflektičnoj komi (po Glazkovskoj skali kome ima najmanji mogući broj poena što iznosi 3 poena). Pacijent u areflektičnoj komi koji je izgubio reflekse moždanog stabla klinički se determinira kao moždano mrtav pacijent. Naravno, deklariranje moždane smrti je složen proces, ali svi postupci koji se provode u tom procesu idu u pravcu dokaza da moždano stablo ne pokazuje aktivnost, a time ni mozak kao cjelina.
Moždana koma može nastati zbog tri osnovne grupe uzroka:
a) primarnog (direktnog) oštećenja moždanog stabla,
b) hemisferičnih lezija velikog mozga sa konsekutivnim pomakom hernijacijom) moždanih struktura prema središnoj liniji što dovodi do pritiska na moždano stablo i njegovog sekundarnog (indirektnog) oštećenja
c) difuznih moždanih lezija nastalih usljed toskično-metaboličkih uzroka.
Gubitak svijesti
Intrakranijalne morfološke lezije i razlozi koje dovode do kome su mnogostruki: traumatski i spontani hematomi, tumori, apscesi mozga, ishemični i hemoragični infarkti mozga, spontana subarahnoidalna hemoragija nakon ruputre intrakranijalne aneurizme, menigoencefalitisi, postiktalno stanje (nakon generaliziranog epileptičnog napada).
Pacijenti sa akutnim strukturalnim lezijama (hemoragije, infarkti) srednjeg mozga (mezencefalon) i mosta (pons) odmah gube svijest zbog involviranja ascendentnog retikularnog aktivirajućeg sistema (ARAS). To je sistem u moždanom stablu koji budi veliki mozak. Metaboličke kome mogu imitirati strukturalne lezije, ali u ovom slučaju je refleks zjenica na svjetlo očuvan, a očni i motorni znaci su simetrični.
Alfa koma je komatozno stanje u kojem pacijent pokazuje EEG ritmove
koji odgovaraju alfa ritmu i koji liče na EEG budnog čovjeka. Može biti praćena globalnim ishemičnim promjena u mozgu nakon preživljavanja kardiopulmonalnog aresta, fokalnim lezija moždanog stabla u području pontomezencefalične junkcije, te metaboličkim ili toksičnim encefalopatijama.
Kod komatoznog pacijenta neophodno je primarno osigurati zračni put i adekvatnu ventilaciju. Ovo znači da se komatozni pacijent mora odmah intubirati. Treba misliti i na hipoglikemičnu komu, te pacijentu dati 50 ml 50% glukoze.
Osnovno kliničko pitanje je da li je lezija, koja dovodi do kome fokalna ili difuzna. Ako je fokalna, bitno je prepoznati na kojem je nivoa lezija, te tako brzo postaviti anatomsku dijagnozu. Nakon toga se prate karakteristike i promjene 5 osnovnih funkcija čija procjena daje jasniji uvid u stanje komatoznog:
a) Stanje svijesti
b) Disanje
c) Zjenice
d) Pokreti bulbusa
e) Motorna funkcija / odgovor skeletne muskulature
Prije četiri dekade (1981. godine) moždana smrt je definirana kao ireverzibilni prestanak svih moždanih funkcija čitavog mozga, uključujući moždano stablo. Iz pomenutog proizilazi da je neka osoba mrtva ako postoji ireverzibilni prestanak cirkulatorne i respiratorne funkcije ili ireverzibilni prestanak svih funkcija čitavog mozga, uključujući moždano stablo.
Nakon dijagnosticiranja moždane smrti, unutar nekoliko minuta do nekoliko dana, dolazi do postepenog prestanka srčane aktivnost. Nema izuzetka od ovog pravila, prestanak rada srca obavezno slijedi moždanu smrt, te je ova činjenica osnova legalnog deklariranja definitivne smrti nakon verificiranja moždane smrti. Moždano mrtav pacijent postaje potencijalni organ donor (zavisno od zakonskog okvira koji je različit za različite države).
Možemo reći da su um i njegov morfološki osnov (mozak) konstituenti i osnova našeg smislenog života, tako da prestanak funkcioniranja mozga definira ljudsku smrt.
Deklariranje moždane smrti je vrlo bitan postupak u okvirima savremene medicine s obzirom na moralni i praktični aspekt iste. Praktični značaj se ogleda u činjenici da je pravovremeno deklariranje moždane smrti neophodan preduslov kadaverične transplantacije.
Treba naglasiti da je smrt moždanog stabla suštinska komponenta moždane smrti i da ona implicira tri momenta: ireverzibilni prestanak svijesti, ireverzibilnu apneu i ireverzibilni gubitak refleksa moždanog stabla. Ovaj naglasak na moždanom stablu je bitan jer vodi do praktične upotrebe specifičnih neuroloških nalaza i dodatnih testova koji omogućavaju deklariranje moždane smrti.
Postoji nekoliko kriterija za određivanje moždane smrti:
• odsustvo cerebralne funkcije,
• odustvo funkcije moždanog stabla,
• definirana, ireverzibilna etiologija,
• perzistentno odsustvo svih moždanih funkcija poslije opservacije i/ili tretmana,
• isključeni hipotermija, intoksikacija lijekovima, metabolička encefalopatija i šok.
Pacijent može demonstrirati komu bez bilo kakvih moždanih odgovora (areflektična koma). Bilo kakvi pokreti determinirani moždanom aktivnosti, epi napadi, drhtanje (ukazuje na hipotalamičku aktivnost), decerebracioni ili dekortikacioni položaj nisu konzistentni sa moždanom smrti jer ukazuju na postojanje funkcije mozga i moždanog stabla. Međutim, kompleksni pokreti spinalnog porijekla kao što su plantarna fleksija, plantarno povlačenje, tonički vrat, abdominalni refleksi ne isključuju moždanu smrt.
Odsustvo refleksa moždanog stabla je neophodno verificirati prije nego se deklarira moždana smrt.
Od rutinskih kliničkih testova za procjenu moždane smrti, koriste se slijedeći testovi:
• nedostatak bilo kakvog cerebralnog odgovora
• nedostatak bilo kakve spontane motorne aktivnosti
• odsustvo pupilarnog, kornealnog, okulovestibularnog i okulocefaličnog refleksa
• odsustvo orofaringealnog refleksa na duboku trahealnu sukciju
• odsustvo ubrzanja srčane frekvence na intravensku administraciju atropina
• nedostatak bilo kakve respiratorne aktivnosti na apnea test (pCO2 preko 60 mm Hg).
Pored gore pomenutog koriste se tzv. potvrdni testovi moždane smrti u koje spadaju dvije grupe testova:
o testovi zavisni od neuralne funkcije
o testovi zavisni od intrakranijalnog krvnog protoka
U prvu grupu testova spadaju ranije navedeni klinički testovi, verificiranje elektroneuralne tišine EEG-om, te evocirani potencijali.
Nove dijagnostičke metode
U drugu grupu testova spadaju: konvencionalna cerebralna panangiografija, radioizotopska angiografija, digitalna subtrakciona angiografija i venografija, transkranijalni Doppler, mjerenje protoka u oftalmičnoj arteriji, mjerenje intrakranijalnog pritiska, CT angiografija.
Zadnjih godina su se razvile nove dijagnostičke metode koje mjere različite aspekte cerebralnog metabolizma i koje se mogu primjeniti za procjenu moždane smrti: tomografija emisije pozitrona (PET), blisko-infracrvena spektroskopija, tomografija pojedinačne emisije fotona (SPECT), MRI (DW i T2 sekvence), MR spektroskopija. Međutim, sve ove metode još uvijek imaju značajne limite za rutinsku upotrebu.
Sumirano, možemo reći da je neka osoba mrtva ako postoji ireverzibilni prestanak cirkulatorne i respiratorne funkcije ili ireverzibilni prestanak svih funkcija čitavog mozga, uključujući moždano stablo. Prestanak svih funkcija čitavog mozga koji je potvrđen jasno definiranim kriterijima stvara preduslov za doniranje organa, te otvara vrata savremenoj transplantacionoj praksi.
