Neurohirurg izvodi glavni dio svoje operacije u uskom i dubokom prostoru, te je neophodno da ima uvećanje (magnifikacija), jako i fokusirano svjetlo (iluminacija), te trodimenzionalnu predodžbu prostora unutar operativnog polja (stereovizija), piše BH doktor.ba.
Operativni atak na neurohirurške intrakranijalne i intraspinalne lezije se odvija kroz specifično dizajnirane pristupe koji impliciraju nekoliko bitnih aktivnosti:
- precizno pozicioniranje pacijenta na operativnom stolu
- fiksaciju pacijenta, te posebno fiksaciju njegove glave u nepomičan položaj, obično pod određenim uglom rotacije, fleksije ili ekstenzije, a uz pomoć posebno dizajniranog držača za glavu sa tri oštra pina koja se plasiraju kroz skalp do kosti lobanje (Mayfield-Kees držač)
- plasiranje tačno definiranog hirurškog reza na skalp u obliku linearne, zakrivljen ili potkovičaste incizije,
- prepariranje mekih tkiva kroz areolarni (četvrti) sloj skalpa, te rez perikranijuma (tzv. vanjskog periosta tj. tkiva koje pokriva kost za vanjske strane),
- plasiranje trepanskih otvora kroz čitavu debljinu kosti lobanje (engl. burr holes) kao preduslova za izvođenja kraniotomije (otvaranje kosti lobanje) ili kraniektomije (odstranjenja kosti lobanje)
- otvaranje duralne (tvrde) moždane ovojnice koja se kao čvrsta i bjeličasta barijera nalazi između kostiju lobanje i mozga,
- mikrohirurška disekcija uz pomoć stereovizije, magnifikacije i iluminacije kroz prirodne sulkuse, fisure i cisterne mozga, a radi atraumatskog dosezanja ciljne tačke koju predstavlja strukturalna intrakranijalna lezija koja je i razlog neurohirurškog operativnog zahvata.
- debulking (unutrašnja redukcija mase), mikrohirurška manipulacija, parcijalna ili totalna resekcija (ekstirpacija) morfološke solidne/cistične lezije odnosno intercisternalna disekcija, manipulacija, okluzija i resekcija vaskularne strukturalne lezije, a sve uz pomoć mikrohirurške tehnike i adekvatne prostorne orijentacije unutar mikrosvijeta neuralnih struktura.
- minuciozno zatvaranje dure u vodonepropusnom obliku (da ne bi došlo da curenja moždane tečnosti/likvora), vraćanje koštanog poklopca i šivanje skalpa korištenjem hemostatskih šavova koji obuhvataju galeu aponeuroticu (treći, kompaktni i čvrsti sloj skalpa koji se nalazi ispod subtkutanog tkiva).
Preoperativna strategija
Intrakranijalni dio neurohirurške operacije počiva na principu intracisteralne disekcije pomoću mikroneurohirurške tehnike koja omogućava putovanje kroz mikrosvijet endokranijuma i intraspinalnog prostora, a sve uz pomoć kordinacije mozga, očiju i ruku operatera, te njegove sistemske utilizacije trodomenzionalne predodžbe prostora i poznavanja mikrostruktura nervnog sistema, kao i uz upotrebu fokusirane iluminacije i magnifikacije u uskom i dubokom prostoru gdje je moguće razaznati diferentne tačke manipulacije u sve tri prostorne orijentacije, posebno one koje se odnose na njihovu spratnost (tj. dubinu).
Jasna preoprativna strategija, koja podrazumijeva detaljno planiranje pozicije pacijenta i položaja njegove glave, upotrebu odgovarajućeg mikrohirurškog operativnog pristupa, dobro odmjerenu kraniotomiju, preciznu intracisternalnu disekciju i atraumatsku manipulaciju plemenitim nervnim strukturama u trodimenzionalnom prostoru intrakranijuma, te radikalitet, kada god je to moguće, bez produciranja neurološkog deficita je osnova operative kranijalne neurohirurgije.
Za uspjeh neurohirurškog operativnog zahvata neophodno je razumijevanje i sistematska analiza slikovite neurodijagnostike (neuroimaging: MRI, CT i ostalo) i njena korelacija sa neurološkim nalazom, te sposobnost neurohirurga da kliničke i imaging podatke transponira u živi, realni svijet endokranijuma tokom izvođenja neurohirurškog operativnog zahvata. Također, adekvatna upotreba neuroanestezije i savremenih operativnih tehnologija koje mogu olakšati neurohirurški zahvat (neuronavigacija, kavitron ultrazvučna hirurška aspiracija, intraoperativni monitoring itd) su bitne pretpostavke ozbiljne neurohirurške operativne prakse.
Kraniotomija podrazumijeva otvaranje lobanje hirurškim putem sa ciljem pristupa intraranijalnim strukturama. Preduslov za izvođenje kraniotomije je pravljenje jednog ili više trepanskih otvora kroz kost lobanje. Ovi otvori se spajaju električnim rezačem kosti i tako kompletira koštani flap koji se onda podiže od duralne moždane ovojnice i na taj način se obezbjeđuje pristup intrakranijalnom prostoru. Kraniotomija može biti veća ili manja. Pristup površnim lezijama obično zahtijeva veću kraniotomiju.
Danas se preferira ‘keyhole’ (ključaonica) kraniotomija u sklopu minimalno invazivne neurohirurgije kada god je to moguće. Ponekad je, kod pristupa na bazu lobanje, neophodno načiniti veliku kraniotomiju, te uz to i dodatno izdrilovati i odstraniti kost na bazi lobanje. Hirurgija baze lobanje između ostalog počiva na konceptu da je bolje odstraniti bazalnu kost nego retrahirati i podizati mozak pri pristupu patološkoj leziji.
Radna distanca
Tačnije, fundamentalno načelo hirugije baze lobanje kaže da je potrebno načiniti ekstenzivno uklanjanje kosti da bi se prevenirala retrakcija mozga, povećala vizuelizacija, prilagodio ugao operativnog ataka te smanjila radna distanca. Kao što je ranije naglašeno preoperativna priprema za kraniotomiju prije svega podrazumijeva analizu slikovite neurodijagnostike i detaljan neurološki nalaz, ali i sintezu pomenutog radi strateškog planiranja operativnog zahvata odnosno adekvatnog izbora operativnog pristupa.
Pored odgovarajućeg intrumentarija preduslov za izvođenje kraniotomije je Mayfiedov držač za glavu, drill velike brzine i odgovarajući položaj pacijenta na operativnom stolu. Ramena pacijenta trebaju biti paralelna sa vrhom stola, pacijent fiksiran, a tačke pritiska na tijelu se oblože vatom ili sličnim mekim materijalom. Obavezno treba plasirati Foleyev kateter i u optimalnim uslovima obezbjediti arterijsku liniju za kontinuirani monitoring arterijskog pritiska.
Trideset minuta prije incizije skalpa administrira se intravenski antibiotik (npr. vankomicin ili antistafilokokni penicillin ili cefalosporin III generacije).
Mjesto incizije skalpa se preoperativno obično infiltrira lokalnim anestetikom sa razrijeđenim aderenalinom što smanjuje intra-operativno krvarenje iz skalpa, te postoperativnu bol u području reza.
Preduslov za konačni uspjeh ozbiljne neurohirurške operacije je adekvatan postoperativni monitoring i tretman u neurohirurškoj jedinici intezivne terapije-njege u kojoj obučeni neuroanesteziolozi-neurintenzivisti i neurosestre igraju vrlo bitnu ulogu.
